Сообщение об ошибке

  • User warning: The following module is missing from the file system: file_entity. For information about how to fix this, see the documentation page. in _drupal_trigger_error_with_delayed_logging() (line 1138 of /var/www/romek/data/www/psychodrama.ru/includes/bootstrap.inc).
  • User warning: The following module is missing from the file system: metatag. For information about how to fix this, see the documentation page. in _drupal_trigger_error_with_delayed_logging() (line 1138 of /var/www/romek/data/www/psychodrama.ru/includes/bootstrap.inc).

Терапевтические принципы

Было сделано по меньшей мере две попытки сформулировать принципы использования ролевых игр в психотерапии (Морено, 1959, 1965). Эти принципы, представленные как психодраматические пра­вила, были сформулированы именно для практики психодрамы в ее связи с теорией Морено. Представление новой версии принципов совпадает с нашим стремлением расширить концептуальную основу использования ролевых игр в психотерапии. Поэтому большинство ранее сформулированных психодраматических правил было перефор­мулировано и иногда расширено для того, чтобы более полно соот­ветствовать сфере клинического использования ролевых игр. Психодраматист найдет здесь новый взгляд на уже знакомый метод. Докторам и психотерапевтам иных направлений эти принципы могут послужить удобным набором инструментов для использования роле­вых игр в том расширенном и испытанном виде, как это происходит в психодраме.

Принцип 1. Клинические ролевые игры основаны на конкретном описании. Весьма существенно, чтобы информация, представленная во время сеанса ролевых игр как терапевтом, так и пациентами, носила конкретный характер. Первое психодраматическое правило (Морено, 1965) гласит, что пациенты представляют свои конфликты, а не рассказывают о них. Конкретизация, таким образом, подразу­мевает вовлечение в действие. Терапевт говорит пациенту: "Покажи мне, что произошло", а не "Расскажи мне, что произошло".

Определение конкретизации как разыгрывания не включает всех аспектов конкретизации в клинических ролевых играх, ибо подра­зумевает только поведение пациента и ту часть фактора окружающей среды, которая представлена поведением вспомогательных лиц (по­мощников терапевта). Однако принцип конкретизации также отно­сится к неодушевленной части окружающей среды, то есть ситуа­тивному контексту — части, не содержащей человеческих существ и не могущей быть персонифицированной. Преимущество конкре­тизации неодушевленной части окружающей .среды часто недооце­нивается в клинической практике, что подтверждается обычной тен­денцией осуществлять ролевые игры как бы в вакууме. Возможно, это происходит оттого, что относительная доля подобной конкрети­зации в общем процессе занижается в сравнении с конкретизацией человеческого поведения. Тем не менее принцип конкретизации при­меняется ко всей моделируемой реальности, даже если она может быть представлена лишь в некотором приближении.

Конкретные явления дают то преимущество, что возрастает выразительность, многозначность имеющихся данных. Этот атрибут конкретизации не только создает интуитивный смысл, он совпадает с опытом многих практиков.

В своей обширной работе о психотерапии человеческих отношений Каркхаф (1969а, 1969б) определяет три функции конкретизации: а) терапевту конкретизация гарантирует приближенность его собствен­ных реакций к реакциям и переживаниям пациентов; б) в процессе взаимопроникновения проясняются недоразумения и увеличивается точность перцепции; в) для пациентов конкретизация полезна при попытках прямого обращения к своим проблемам и эмоциональным конфликтам.

Принцип 2. Разыгрываемое поведение должно быть ау­тентичным. Как и в любой другой области психотерапии, в кли­нических ролевых играх следует добиваться того, чтобы поведение и состояния, связанные с разыгрываемыми эпизодами, были аутен­тичными. Аутентичность обычно рассматривается как достоверность и подлинность, что в контексте ролевых игр имеет два значения. Первое из них — отсутствие умышленного обмана. Следует убедиться, что описание не поддельно, ибо тогда оно не может представить действительных чувств и мыслей в момент действия. Второе — мак­симальное сходство с исходным случаем. Итак, аутентичность предполагает, что воссозданное пациентом описание достоверно отражает психологическое состояние в момент развертывания ситуации.

Достигнуть первого проще, чем второго. Следует принять ряд мер, чтобы имитация поведения не превратилась в поддельное "пред­ставление". Кроме того, существует много способов удостовериться, превалирует ли это аутентичное качество реакций играющего: на­пример, отметить наличие непроизвольных реакции, связанных с эмоциональным подъемом, логическую последовательность, время ре­акции, вспоминание основной информации и явления выпадения из роли. В то же время чрезвычайно трудно быть уверенным, что разыгрываемое качественно идентично исходному поведению. Этот аспект аутентичности часто должен оставаться предположением, основанным только на том, что говорит пациент. Присуще ли это лишь клиническим ролевым играм? Отнюдь. Подобные затруднения характерны для всех форм психотерапии.

Но насколько это важно? Должны ли терапевты настаивать на большей обоснованности самоотчетов, рассказов своих пациентов и проверять при помощи других достоверных источников, точно или нет описал пациент то, что действительно произошло? Терапевты утверждают, что в некоторых ситуациях необходимо проверить кли­ента, но в большинстве случаев не нужно. Они уверяют: в том, что касается терапии, нет нужды доказывать наличие искажения восприятия, более того, подобные проверки могут вызвать обратное действие. Это опасность разрушения особых доверительных отношений, которые должны существовать между терапевтами и их пациентами. Кроме того, не все случаи поддаются каким-либо формам объективной проверки, например, гипотетические утверждения типа планов на будущее либо фантазии. Раз у них нет реального прошлого, они не могут быть оценены на беспристрастной основе. Неудиви­тельно, что терапевты действуют, соблюдая условие: подлинно все то, с чем пациент пришел на сеанс терапии.

Приведем некоторые способы (подпринципы) обеспечения подлин­ности описаний, сделанных пациентами.

1. Описание "здесь и сейчас". Предполагается, что пациент пред­тавляет свои трудности, будто они происходят именно сейчас. Это воспринимается, как правда, независимо от того, происходил такой случай в действительности или был выдуман (Морено, 1965). Идея описания "здесь и сейчас" зародилась в экзистенциальной философии
и применима ко всем формам психотерапии, претендующим на работу с экзистенциальной проблематикой.

2. Максимальное вовлечение пациента. Подлинность представлений напрямую связана со степенью эмоционального вовлечения пациента в разыгрывание действия. Хотя это является давно признанным фактом, даже в современных ролевых играх вовлечение используется редко либо вовсе игнорируется.  Иногда в ролевых играх ведущие исходят из предположения, что вовлечение произойдет спонтанно, просто благодаря тому, что участники разыгрывают свои конфликты. Легко доказать ошибочность этого предположения. Частью такого доказательства служит необходимость стадии разогрева. Существует несколько путей достижения оптимального уровня вовлечения пациентов в клинические ролевые игры.

3. Спонтанные описания (предъявления ситуации). Спонтанность здесь, понимается так, как она описана в теории Морено (1964а). Ей присущи характеристики и способы выражения, отмеченные в предыдущей главе. Спонтанность описывалась как форма энергии, которую нельзя аккумулировать, собирать и хранить. Спонтанность должна появляться, чтобы израсходоваться, и расходоваться, чтобы освободить место для нового возникновения. Это означает, что спонтанные реакции таковы: они подлинны, то есть рождаются из глубины
индивида (энергия, существующая sui generis, как конституционный фактор); они проявляются открыто и полностью, их ничто не подавляет   (расходование энергии по типу  "все или ничего").  При соблюдении этих характеристик поощрение спонтанных реакций по определению обеспечивает их подлинное качество.

Следует подчеркнуть, что спонтанное реагирование — это вовсе не обязательно быстрое или немедленное реагирование. Напротив, учитывая, что спонтанность требует соответствующих адекватных реакций на ситуацию (и временами изобретает их), следует предположить, что этим реакциям предшествуют познавательные процессы (такие, как созерцательные, оценка, выбор и определение приоритетов).

В арсенале терапевта есть несколько методов усиливать спонтанность посредством тренинга. Один из них — это тренировки в импровизации. Этот метод использует элементы сюрприза. Пациентам предлагаются неожиданные реакции вспомогательных лиц или неожиданные ситуации, а пациенты должны отвечать адекватно, открыто и зачастую, используя что-то новое для себя.

Принцип 3. Терапия посредством клинических ролевых игр использует выборочное усиление (фокусировку). Во многих случаях применения моделирования поведения детали разыгрываемых этюдов должны четко воспроизводить оригинальные ситуации. Такое воспроизведение сходства означает: а) все основные компоненты исходной ситуации должны быть представлены; б) представление каждого компонента или аспекта должно производиться в верной пропорции, сходной с тем видом, в котором они проявились в исходной ситуации. Эти виды имитации не допускают диспропорционального усиления какой-либо грани подлинной модели.

В клинических ролевых играх дело обстоит иначе. В этом случае усиление определенных аспектов описания допустимо, более того — желательно. Действительно, опыт показывает, что хотя точное отражение исходной ситуации может давать свои преимущества, оно обычно снижает психотерапевтическое (клиническое) качество имитации. А выборочное усиление, напротив, повышает его.

Принцип выборочной фокусировки аналогичен технике (приему) фотоувеличения. В фотоделе картина целиком или ее отдельная часть подвергается увеличению и ее мельчайшие детали становятся хорошо видимыми. Подобным образом увеличение отдельных частей имитирующего описания (разыгрывания) в клинических ролевых играх помогает лучше рассмотреть незначительные, но могущие оказаться важными детали.

Принцип выборочного увеличения (фокусировки) используется не только в клинических ролевых играх, а и в других формах психотерапии. Например, в вербальной терапии такие указатели, как оговорки пациента, запинки или колебания в его реакциях, рассказанный им пустяковый случай, часто становятся важными симптомами. В обычной жизни они могут остаться незамеченными, но в терапии получают особое значение. В клинических ролевых играх выборочное увеличение достигается прежде всего изменением временных параметров и драматическим "выведением вовне" внутренних процессов.

1. Изменение временных параметров. В жизни все происходит очень стремительно. Мы отвечаем на последовательное поступление стимулов быстро, зачастую под влиянием нехватки времени и со скоростью, выходящей из-под нашего контроля. В этих обстоятельствах едва ли хватит времени обратить внимание на мотивы наших действий, на влияние прошлого, сказывающееся на нынешних действиях, и на истинные чувства и мысли, сопровождающие наши действия. В этом смысле терапевтическое вмешательство ограниченно, если мы просто проигрываем все события с той скоростью, с какой они происходили. На деле же нужно иметь возможность рассмотреть отдельные моменты более пристально. Для этого их нужно "увеличить". Сделать это можно так: 1) замедлить действие, как бы "остановить часы", "раздвинуть временные рамки" или 2)  проиграть все описание с замедлением. Вещи, происходящие в жизни в считанные секунды, описываются (и разыгрываются) в клинических ролевых играх без каких-либо временных ограничений.

2. Драматизация, внешнее воплощение внутренних процессов. Одной из отличительных характеристик психотерапии является стремление вскрыть, понять  и изменить внутренние (психологические) процессы. Это относится ко всем видам психодинамической терапии. Это также свойственно некоторым крупным направлениям поведенческой терапии, таким, как усиление самоконтроля и модификации дисфункционального мышления или поведения. В клинических ролевых играх это стремление проявляет себя в драматизации: через разыгрывание этих внутренних чувств и мыслей, путем их персонификации. Так, вина, стыд, дилеммы, противоборствующие желания, стремления, неловкость и т.д. воплощаются, оживают по мерепринятия протагонистом или вспомогательными "я"  ролей, персонифицирующих каждое из этих психологических явлений[1].  В таких драматизациях протагонист открыто взаимодействует со вспомогательными "я" (представляющими чувства и мысли), сознавая, что в действительности такое взаимодействие происходит внутри него. Последствием таких действий является то, что внутренние процессы приобретают другие пропорции как по величине, так и по сложности. Поэтому следует помнить, что психологическое явление в клинических ролевых играх может принимать преувеличенные размеры в результате фокусировки. Возвращаясь в свой натуральный вид, они должны быть уменьшены.

Принцип 4. Клинические ролевые игры помогают расширить познавательные возможности. Одной из причин, побуждающих терапевтов, консультантов, преподавателей групп и других специалистов использовать моделирование поведения и клинические ролевые игры, является то, что этот метод открывает небывалые возможности познания. Эту возможность можно охарактеризовать как новый шанс психологической и социокультурной реинтеграции. Клинические ролевые игры образуют временно скорректированное окружение, что ведет к появлению познавательных возможностей, недоступных пациенту в обычной жизни. Вот что помогает клиническим ролевым играм расширить познавательные возможности:

1. Понятие защищенной среды.  Имитируемая ситуация конструируется человеком. Предполагается, что играющие будут ощущать себя более защищенными,  чем в сходных условиях в жизни. Достигается это путем предоставления играющим права полного контроля над существенными аспектами их действия. Они могут контролировать время. Если, например, пациент говорит: "Я хотел бы сделать что-нибудь, что может произойти в будущем", "Я хотел бы, чтобы это длилось подольше", "Давайте сделаем это побыстрее, в жизни это занимает так много времени" или "Я хочу, чтобы сейчас был вечер", — он или она получают исполнение своего желания. Пациент может контролировать пространство. Так, если он хочет разместить ситуацию в условиях, более удобных, менее угрожающих и если это позволит ему больше познать, он может сделать это. Пациент также может контролировать действия и последствия. Часто люди воздерживаются от принятия решения или от определенных поступков, опасаясь возможных отрицательных по следствий. И такое воздержание лишает их важных навыков познания. В ролевых играх они могут быть защищены  от таких опасений двояким образом. Один из них — разыгрывание такой ситуации, которая гарантирует устранение отрицательных последствий. Например, терапевт может сказать: "Я хочу, чтобы ты выразил отцу свое разочарование, но в этот раз мы дадим тебе в отцы понимающего человека". Другой способ — сказать пациенту: "Давай все же это сделаем. Если результат будет слишком болезненным для тебя, мы все зачеркнем и переделаем заново — так, чтобы тебе было хорошо".

2. Эмоциональный (коррективный) опыт. Иногда пациенту требуется еще раз прожить событие, чтобы от него остались новые положительные впечатления. А иногда пациент жалуется, что ему не удалось испытать чего-либо из того, что стоило испытать, а жизнь не предоставила другой возможности встретиться с подобной ситуацией. Эти дополнительные возможности могут быть созданы во время терапевтических сеансов посредством клинических ролевых игр.

3. Понятие сверхреальности. Этот термин был введен Морено (1965). Он основан на представлении о том, что "в реальной жизни есть некоторые невидимые грани, еще не полностью изученные и описанные... и у тех, кто не сталкивается с ними, жизнь не полна... поэтому мы должны, пользуясь дополнительными действиями и инструментами, соприкасаться с ними на терапевтических сеансах" (Морено, 1966). Один из самых популярных методов отыскания этих граней — обмен ролями: пациент должен в имитируемой ситуации то и дело исполнять роль своего партнера. И одно из психодраматических правил гласит, что протагонист должен входить в роли людей, с которыми взаимодействует, чтобы понять, как они относятся к нему и к окружающим.

Приспособление темпоритма процесса обучения к конкретному пациенту. Хотя одна из целей клинических ролевых игр — подвигнуть пациентов на максимальное самовыражение, активность и взаимодействие, им разрешается быть настолько неспонтанными и невыразительными, насколько они себя таковыми ощущают в данный момент. И в этом нет никакого противоречия. Предполагается, что конечной целью является способность полного самовыражения. Но также учитывается, что в достижении этого терапевт должен опираться на сильные и слабые стороны пациента. Терапевт должен принимать во внимание препятствия, страхи, недостатки своего пациента, а не применять непозволительное давление с тем, чтобы освободить его от них. Успех обеспечит соблюдение двух принципов обучения: постепенного продвижения и учета индивидуальных особенностей. Постепенное продвижение предполагает, что объект познания должен быть разделен на мелкие, последовательные ступени, где преодоление каждой не таит никаких сложностей и угроз. Учет индивидуальных особенностей означает, что в формировании этих ступеней следует учитывать черты характера пациента.

Обучающий опыт может включать навык сдерживания. Особое акцентирование умения максимально самовыражаться может оказаться ошибочным. Такое акцентирование уместно лишь в случае получения "вознаграждения". "Вознаграждение" может выступать в двух видах. Первый подразумевает внутреннее удовлетворение, то есть чувство облегчения или радости, второй — ощущение, связанное с достижением цели, в чем желательно было бы участие внешних реципиентов. Таким образом, человек может полностью выразить свои чувства коллеге и испытать внутреннее облегчение (вознаграждение), но при этом он может причинить вред своему коллеге и положить конец или причинить вред их взаимоотношениям. Как ни парадоксально это звучит, часто приходится учиться умению спонтанно сдерживать себя. Некоторые этюды клинических ролевых игр направлены на увеличение способности пациента получать внутреннее удовлетворение от добровольно принятых мер по самоограничению и самоконтролю.

Принцип 5. Клинические ролевые игры включают последовательность взаимосвязанных разыгрываемых эпизодов. Основной предпосылкой этого принципа служит то, что клинические ролевые игры состоят из некоего числа взаимосвязанных эпизодов и максимальный терапевтический эффект достигается при последовательном переходе от одного эпизода к другому. На первый взгляд этот принцип противоречит подходу, отмеченному спорадическим использованием индивидуальных имитирующих эпизодов, часто наблюдаемых как в клинических, так и в неклинических условиях. Означает ли это, что случающееся иногда введение одной или двух не связанных друг с другом сцен в ролевых играх терапевтически неэффективно? Отнюдь. Опыт показывает, что даже такое минимальное использование ролевых игр может увеличить эффективность лечения и оказать благотворное воздействие на весь терапевтический процесс.

В своем идеальном выражении клинические ролевые игры служат приоритетным modus operandi для терапевта. То есть, хотя во время сеанса может происходить не имеющий отношение к теме обмен репликами (типа короткого интервью, случайного постороннего объяснения, выяснения причин или общих обсуждений), но его объем должен быть минимальным. Большая часть материала на терапевтическом сеансе представляется посредством ролевой игры. На практике, однако, этот идеальный расклад нарушается и больше времени тратится на не имеющие отношения к теме описания. Морено отмечает: "Катарсис начинается в актере тогда, когда он принимается играть свою собственную драму сцена за сценой и достигает вершины в момент завершения этой драмы". В этом процессе соблюдается принцип "от периферии к центру".

Таким образом, следует иметь в виду, что в большинстве случаев высокое терапевтическое качество этого метода достигается путем движения от одной сцены к другой, а не от экстенсивного (часто утомительного) поиска в единичной сцене.

Наконец, представление основных терапевтических принципов было бы неполным без упоминания трех дополнительных принципов (важных не только для клинических ролевых игр, но и для всех форм психотерапии):

1. Поддержание адекватных терапевтических отношений с пациентами. Это достижение взаимного доверия, создание атмосферы благожелательности, в которой пациент чувствует себя в безопасности при свободном самовыражении; умение вселить и поддерживать в пациенте веру в эффективность лечения; умение дать ему ощущения его уникальности, уважения к его личности; отношение терапевта к его трудностям, как к чему-то, что действительно существует; при вовлечении вспомогательных "я" (как во время клинических ролевых игр) пациент должен чувствовать, что такие отношения существуют между всеми участниками терапевтических сеансов.

2. Терапевт отвечает за соблюдение этического кодекса своей профессии. Психотерапевтические сеансы — это занятие профессионалов. Они основываются на контракте (соглашении), кратком или подробном, между терапевтами и их пациентами. Контракт должен соответствовать нормам и ценностям данного социокультурного окружения, а также специфическому кодексу этического (профессионального) поведения терапевта. Так, терапевты должны ясно дать понять, что специфические отношения, существующие между ними и пациентами, ограничены терапевтической ситуацией и что никакие другие формы отношений недопустимы, пока терапевт выступает в своем профессиональном качестве. Терапия проводится абсолютно конфиденциально, и это оговаривается законом. Терапевты должны быть достойны своего профессионального звания, должны помогать пациентам стать полноценными членами общества.

Терапевт должен быть полностью уверен в методе своего психотерапевтического воздействия. Терапевт обязан обладать опытом и быть уверенным в используемом методе психотерапии. Эта уверенность должна базироваться на профессиональных научных эмпирических и теоретических критериях. При наличии подобной уверенности метод должен быть применен должным образом. В клинических ролевых играх эффективность терапии зависит среди прочего от готовности терапевта использовать их без колебаний. Потенциальная эффективность психотерапевтического воздействия может заметно уменьшиться, если терапевт не полностью уверен в методе.

 

[1] В классической психодраме участник, задействованный в работе с протагонистом, исполняет роль вспомогательного "я". Иногда функции вспомогательных "я" берет на себя специально подготовленный персонал (например, при работе с душевнобольными в условиях стационара)