Сообщение об ошибке

  • User warning: The following module is missing from the file system: file_entity. For information about how to fix this, see the documentation page. in _drupal_trigger_error_with_delayed_logging() (line 1138 of /var/www/romek/data/www/psychodrama.ru/includes/bootstrap.inc).
  • User warning: The following module is missing from the file system: metatag. For information about how to fix this, see the documentation page. in _drupal_trigger_error_with_delayed_logging() (line 1138 of /var/www/romek/data/www/psychodrama.ru/includes/bootstrap.inc).

Ситуационные техники в клинических условиях

Рассмотрев парадигму ситуационных техник и ее четыре прототипа, мы не только очертили структуру многих видов вмешательства путем ролевых игр, но и создали условия для изучения различных способов применения парадигмы в клинических условиях. Начнем это изучение с вопроса: как могут быть использованы четыре различных прототипа? Или каким образом деление ситуационных техник на четыре прототипа содействует наилучшему применению ролевых игр с клиническими характеристиками в терапевтической ситуации?

С клинической точки зрения косвенный и прямой способы отражают готовность протагониста пойти на риск (иногда под этим подразумевается сила Эго и готовность оказать сопротивление), а также уровень сознания, при котором должны произойти ожидаемые изменения. Косвенный способ использует метод обхода. Он дает возможность рассмотреть альтернативный прямому решению вариант. В вопросе о необходимых клинических навыках следует на первое место ставить основательные познания и креативность терапевта. Косвенный метод подходит пациентам низкого уровня риска, он минимизирует провокации в отношении защитного механизма индивида.

Следуя далее, отметим, что иногда новые познания лучше интегрируются на подсознательном уровне. Существует взаимосвязь между сознательным и подсознательным уровнями, изменения в одном вызывают изменения в другом. Удивительно, что изменения эти часто носят эволюционный характер вместо того, чтобы быть параллельными. Другими словами, изменения на одном уровне приводят к иного рода изменениям на другом, как будто вторичные изменения представляют собой последствия изменений первичных. Косвенный •метод становится инструментом создания такой цепи изменений. В то же время прямой способ хорошо подходит протагонистам с высокой степенью риска, которые стремятся к прямым столкновениям, не уклоняются и не пытаются избежать необходимости решать проблему. С помощью прямого метода осуществляются изменения на сознательном уровне, когда состояние полной осведомленности рассматривается как преимущество, а не помеха.

Сравнительный и метафорический способы по-разному влияют на структурирование имеющейся темы в клинических условиях. Эти методы определяют разные степени удаления. Сравнительный способ предполагает непосредственное, как часть самой темы, вовлечение. Метафорический способ характеризуется созерцательным, рефлективным, философским уровнем вовлечения. В силу этих различий два названных способа обеспечивают разные психологические процессы с целью получения желаемых терапевтических результатов. Я не хочу, чтобы создалось впечатление, что один способ активизирует психологические процессы, которые не может активизировать другой, это неверно. И сравнительный и метафорический методы поддерживают эмоциональное раскрепощение и способствуют катарису, однако второй для тех целей использует познавательные и интроспективные процессы.

Все четыре прототипа представляют собой наборы комбинаций, состоящих из двух способов: из измерения прямого/косвенного методов и из измерения сравнительного/метафорического способов. Это позволяет нам рассмотреть великое множество клинических ситуаций и дать дальнейшую расшифровку использования техник, как это показано на рис. 8.5.

Рис. 8.5. Клиническое применение четырех прототипов техник

Рисунок отражает основной замысел изначальной парадигмы ситуационных техник. У нас снова имеются две концентрические окружности, соответствующие групповому и индивидуальному способам применения; вертикальная ось, обозначающая косвенные/прямые способы установления темы; горизонтальная ось, обозначающая сравнительный/метафорический способы построения темы. Две оси образуют четыре прототипа, пронумерованные от I до IV. Добавлением служат две диагональные стрелки, иллюстрирующие клинические характеристики каждого прототипа.

Стрелка, пересекающая I и III прототипы, называется "избегание и подавление". Техники, относящиеся к этим двум прототипам, рекомендованы протагонистам, которые могут быть не готовы к встрече с темами, связанными с их нынешними проблемами; протагонистам, напуганным прямой конфронтацией, оказывающим сопротивление и иным образом заторможенным. Оба эти прототипа содержат техники, способные защитить протагониста разными способами. Техники, входящие в прототип I, связаны в основном с сопротивлением. Они поддерживают вовлечение протагониста посредством усиления эмоциональных переживаний, но цели при этом не раскрываются. Получаемый терапевтический эффект в случае применения этих техник возникает на подсознательном уровне. Техники, входящие в прототип III, защищают протагониста посредством анонимности или частичной анонимности. Они стремятся растормозить протагониста, сделать его менее чувствительным путем превращения прямых столкновений в неличностные столкновения. Это дистанцирование порождает познавательную деятельность и снижает эмоциональную уязвимость. Дистанцирование, конечно, не разлучает протагониста с темой, и терапевтический эффект достигается на сознательном уровне.

Стрелка, пересекающая II и IV прототипы, называется "лишение/отсутствие возможностей". Техники, относящиеся к этим двум прототипам, в основном показаны протагонистам, чьи проблемы и трудности могут быть отнесены (хотя бы частично) на счет отсутствия возможностей повторить свой прошлый опыт или овладеть новыми навыками поведения. И хотя это отсутствие связано с сопротивлением или страхом перемен, основное терапевтическое воздействие должно быть сфокусировано на процессе переучивания.

Техники, относящиеся к этим двум прототипам, направлены на достижение разных результатов. В прототипе II техники предлагают возможность для пересмотра отношений, концепций и систем ценностей посредством интроспекции и познавательных реконструкций эмоциональных реакций. Следствием таких переоценок может стать упрочение позиций в отношении уже существующих ценностей и взглядов. Эти переоценки также могут способствовать изменению старых взглядов и приобретению новых. Но еще один аспект этих техник придает им дополнительное терапевтическое качество. Предпринимаемые терапевтические усилия направлены не только на наблюдаемые на поверхности изменения в содержании сцен, разыгрываемых с помощью этих техник. Должны произойти и глубинные, наступающие вследствие первичных, изменения, сначала на подсознательном, а затем и на поверхностном уровне. И те, и другие изменения являются целью терапевтического воздействия.

Техники, относящиеся к прототипу IV, предоставляют протагонисту возможность реорганизовать и, возможно, обогатить свою эмоциональную жизнь. Они дают шанс выразить до того подавляемые чувства, лучше раскрыть эти чувства, внести соответствие между чувствами, мыслями и делами. Эти техники также открывают возможности развить новые навыки, избавиться от прежних скверных, улучшить существующие. Техники прототипа IV, как и прототипа III, применимы к протагонистам, заторможенным или сдерживающим себя, причем именно к таким, кто достаточно силен для лобовых столкновений.

Здесь хочу сделать одно предостережение. Любая попытка отнести отдельные клинические показания к какому-то из четырех прототипов носит характер рекомендательный, а не безусловный. Ведь существуют, хотя их и немного, техники, которые не вписываются однозначно в созданную мною систему. Учитывая, что каждый прототип включает много вариаций различных техник, клинические применения, связанные с малейшими нюансами, отделяющими одну вариацию от другой, должны время от времени пересматриваться. Некоторые техники изначально направлены на достижение многочисленных терапевтических целей, которые в своей сумме соответствуют не одному, а более прототипам. Поскольку все цели не могут быть достигнуты одновременно, классификация техник зависит от того, какой из целей отдается предпочтение в рассматриваемом случае. Это очень важный момент, и его следует повторить. Часто отнесение имеющейся техники к какому-либо прототипу зависит от способа исполнения этой техники, а не от ее первоначального дизайна. Например, техника, первоначально построенная по показателям косвенного/сравнительного способов (прототип I), может легко быть переделана в прямой/сравнительный способ (прототип IV), если терапевту удобнее сразу объявить тему, а не вводить ее косвенным образом.

Продолжая обсуждать основные параметры парадигмы ситуационных техник, рассмотрим вопрос об основных принципах разработки приемов имитирования. Как создается техника ролевой игры? Удивительно, но факт — в литературе содержится лишь частичный ответ на этот вопрос. Тэйер (1977), например, описал некоторые из основополагающих моментов, которые надо соблюсти перед началом разыгрывания имитационного этюда. Следует тщательно изучить рассматриваемую тему, принять во внимание фазу терапевтического процесса, оценить эмоциональное состояние будущего протагониста, взвесить способность протагониста понять проблему.

Хороший изобретатель техник ролевых игр должен быть наделен особыми способностями — изобретательностью, воображением, находчивостью или эти таланты должны в нем как-то зародиться путем ознакомления с соответствующими материалами и практикой.

Конечно, хорошо обладать названными талантами, и велико значение обучения посредством моделирования в сочетании с практикой. При всем том навыки и творческое начало, необходимые для создания новых техник, не оправдывают атмосферы тайны, созданной вокруг них. Изучив измерения, представленные в парадигме техник, мы оказались в выгодном положении и можем давать советы будущим изобретателям относительно соображений, которые стоит принимать во внимание в процессе создания техник.

Когда терапевт принимает решение осуществить вмешательство посредством ролевой игры, следует рассмотреть следующие проблемы. Стоит ли заранее объявлять протагонисту тему терапевтического воздействия? Или протагонисту будет лучше, если тема окажется скрытой? Предположим, мы получили положительный ответ на первый вопрос. Как оценивает терапевт состояние протагониста? Готов ли тот встретиться с темой без прикрытия или ему нужны защитные меры? Какой метод больше подходит в данном случае, сравнительный или метафорический? Допустим, ответ на второй вопрос положительный. Следует ли терапевту пытаться активизировать познавательные процессы для начала терапевтических процессов, используя метод метафор, или здесь более уместен метод сравнений? Мне кажется, ответы на эти вопросы должны быть даны до начала формулирования инструкций.

В предыдущих главах я постарался раскрыть внутреннюю структуру вмешательств, осуществляемых в процессе ролевых игр. В своем анализе я хотел высветить те аспекты, которые указывают на качество систематичности этого вида лечения. Постепенно стало очевидным, что, то, что мы понимаем под словом "техника", является основным компонентом ролевых игр. И хотя такое предположение имеет явные преимущества, могут возникнуть некоторые разногласия.

Не исключено, что формулирование терапевтических вмешательств в терминах техник может быть истолковано как произвольная попытка умалить суть психотерапии, прославляя ее формы. Утверждение, что все вмешательства посредством ролевых игр должны рассматриваться как базовые и ситуационные техники, может быть подано как смещение фокуса терапевтических усилий. Я прекрасно сознаю подобную опасность, понимаю и возможное неоднозначное толкование слова "техника". Также я представляю себе опасность того, что при недостаточно глубоком анализе клинические ролевые игры могут быть недооценены, психотерапия может восприниматься как пособие по "психологическому трюкачеству", как разновидность лечения, в которой форма превалирует над содержанием.

Указанные возможности уже были рассмотрены в другом контексте в работе Ялома (1975). Он обозначил тему роли в техниках (структурированных упражнениях, как он их называл) групповой психотерапии, особенно в случае Т-групп и гешталъттерапии. Резко критикуя тенденцию чрезмерного увлечения техниками, Ялом ясно дает понять, что он вовсе не выступает против самого факта использования техник, которые считает полезным терапевтическим инструментом.

Действительно ли терапия методом клинических ролевых игр с ее сильным уклоном в сторону техник стала чрезмерно директивной и вынужден ли терапевт принимать стиль исключительно жесткого, авторитарного управления? Конечно, я отвечу: "Нет". Но вполне понятно, что сторонники психодинамического подхода могут думать иначе. Терапевтический подход, основанный на применении модели имитационного моделирования поведения в психологическом лечении, должен быть организован, структурирован. Осуществляемый контроль — "управленческий" аспект обязанностей терапевта — тонко сфокусирован и прямо связан с каталитической функцией, то есть способностью создавать такие условия, которые могли бы наилучшим образом активизировать желаемый лечебный процесс. Степень этого контроля действительно трудно удерживать на нужном уровне.

Но, возможно, самое главное различие между тем, как техники используются в терапии посредством клинических ролевых игр и в других формах терапии, заключается в следующем: в первом случае техники представляют собой одно звено в цепи последовательных действий, а во втором случае техники — самостоятельное и целое. В клинических ролевых играх вмешательство терапевта имеет форму триады: сценарий — сцены — техники. Сценарий состоит из нескольких сцен, включающих набор техник, и переход от одной сцены к другой в общем русле сценария придает силу этой форме терапии. Выделение одного компонента триады (например, техник), вероятнее всего, снизит общую терапевтическую эффективность вмешательства. Структурированные упражнения задуманы как сценарий, состоящий из одной сцены. Неудивительно поэтому, что часто звучат утверждения об их ограниченной терапевтической ценности и о том, что применять их следует с большой осторожностью. Поэтому структурированные опыты и техники, состоящие из одной сцены, обычно планируются для особых целей.

Техники клинических ролевых игр могут быть использованы двумя способами: 1) как часть триады сценарий — сцена — техники, что является их основной функцией; 2) как сценарий, состоящий из одной сцены, в чем они похожи на структурированные упражнения. Последний способ, однако, сводится к излечению несложных проблем. Тот факт, что я посвятил четыре главы категориям базовых и ситуационных техник, подразумевает, что клинические ролевые игры рассматриваются как форма терапии, основанная на групповых техниках. Тема техник была обсуждена отдельно, чтобы обсуждение их выглядело стройным. Поэтому же было принято решение и описать каждую отдельно. Хотя некоторые из описанных техник можно применять лишь самостоятельно в отдельно занятом этюде, "виньетке", значительная их часть исполняет более широкие функции. Суть терапии посредством клинических ролевых игр — всестороннее использование процедур имитации поведения на данном сеансе, а не спорадическое, случайное использование каких-то техник.

Определение техники в контексте клинических ролевых игр расширено по сравнению с их обычным значением в науке о поведении. Термин "техника" относится к любой форме ролевого действия. Поэтому сюда относятся также поведение в виде диалога, самопредставления, реплики в сторону, техника телефонного разговора и некоторые другие, которые обычно не должны быть классифицированы как техники, а здесь классифицированы именно так в силу их центрального характера в нашей работе.