Глава 2. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИМИТАЦИОННОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ ПОВЕДЕНИЯ

Как ни парадоксально, но, пытаясь помочь людям найти себя в реальном мире, психотерапия укрывается в уединенных кабинетах. Поскольку психотерапевтическое воздействие должно помочь клиенту эффективно адаптироваться в жизни, можно было бы предположить, что психотерапия изберет модель, наиболее приближенную к есте­ственным условиям. Терапевты-бихевиористы предполагали, что одни и те же принципы обучения лежат в основе как адаптивного, так и неприспособленного и патологического поведения.

Тем не менее традиционная, особенно психоаналитическая терапия избрала иную модель, в соответствии с которой проблемы пациентов могут рассматриваться независимо от реального контекста их про­явления. В процессе лечения такой контекст упоминается исключи­тельно абстрактно, как бы следуя теории, по которой психологические проблемы порождаются интрапсихическими процессами, как созна­тельными, так и бессознательными, а также взаимодействием сил, которые исходят из самого человека. Терапевтическое воздействие на эти силы и процессы должно в конечном счете изменить поведение пациента не только в кабинете у терапевта, но и в реальных условиях. Поэтому воспроизведение реального контекста в рамках терапевти­ческой сессии считалось необязательным и даже отвлекающим.

Дж. Морено, основатель психодрамы, поставил целью свести к минимуму несходство контекстов традиционной психодинамической терапии и реальной жизни. Концепция Морено становится очевидной из рассказа о его встрече с Фрейдом в Вене в 1912 г. Будучи еще студентом, Морено посетил одну из лекций Фрейда, в которой тот анализировал телепатический сон. В конце лекции Фрейд спросил Морено, чем тот занимается. Морено ответил: "Доктор Фрейд, я начинаю с того момента, на котором вы останавливаетесь. Вы при­нимаете людей в искусственной обстановке своего кабинета. Я встречаюсь с людьми на улице или у них дома, в их естественном окружении. Я стараюсь вселить в них мужество увидеть эти сны снова..." (Морено, 1964).

Появившись в начале XX века, идея включить в психотерапев­тический контекст ситуации из реальной жизни приобрела попу­лярность лишь 20-30 лет спустя. Психотерапевты постепенно убеж­дались, что подобное включение является не только полезным, но и представляет собой важный элемент психотерапевтического про­цесса. В принципе объединить терапию и ситуации реальной жизни можно двумя способами: либо подвести Магомета к горе (кабинетное лечение перенести в реальную жизнь) или гору подвести к Магомету (перенести ситуации реальной жизни в кабинет). Первый вариант известен как терапия in vivo, второй — как имитационное модели­рование поведения, или клинические ролевые игры.

Подход in vivo может принимать разные формы типа терапии в социальном контексте или реабилитационной терапии, основанные на эклектических, психодинамических и даже психоаналитических моделях. Однако особенно успешно применялся подход in vivo в последние два десятилетия в рамках метода модификации поведения. В результате наиболее эффективные методы лечения классических фобий, боязни критики, отказов, неодобрения стали включать си­туации постепенного приближения к реальности, к объектам, лицам, ситуациям и событиям, вызывающим тревогу.

Морено писал, что психодраматический подход предоставляет па­циенту возможность "психодинамической и социокультурной под­стройки к нежелательной естественной среде". Вариантами терапев­тического воздействия могут служить "экзистенциальная психодрама в рамках самого сообщества" (in vivo) или адаптированный лабора­торный метод "нейтрального, объективного и гибкого терапевтиче­ского театра" (in vitro). Последний метод предполагает применение поведенческого моделирования экзистенциальных реалий с помощью ролевых игр в кабинете терапевта.

Интересен факт (подтверждаемый клинической практикой), что преимуществом данного метода становится именно неточность отра­жения внешней реальности. Известно, что для модификации системы необходимо изменить как минимум одно правило, влияющее на ее функционирование, выйти за рамки системы, оценить, устранить, а часто заменить одно из правил.

Именно на этом принципе построено воздействие терапевтической среды. Люди обращаются за лечением, так как не могут удовлет­ворительно функционировать в своей естественной среде (системе). Чтобы помочь пациентам рассмотреть иные возможности функцио­нирования, им необходимо предложить выйти за рамки системы, оставить ее на время, включиться в другую систему — терапевти­ческую среду. В новой системе действуют новые правила, которые называют по-разному: безусловное уважение, принятие, поддержка, защищенная среда, атмосфера безоценочности. Но когда пациенты и терапевты начинают взаимодействовать в рамках этой новой системы, в действие вступают другие важные правила, например: "система призвана проанализировать жалобы пациентов и их поведение в кабинете терапевта".

Итак, можно с уверенностью утверждать, что терапевтическая ситуация (корректирующая система) лишь проиграет, отразив реальные события без искажений. Тем не менее обе системы макси­мально приближаются друг к другу, давая пациентам возможность переносить преимущества терапевтической системы на свою естест­венную среду (систему), тем самым лучше адаптируясь к последней.

Следует заметить, что терапевтическая ситуация сродни любой другой экспериментальной обстановке, так как построена как самодостаточная, подготовленная среда, управляемая терапевтом с помощью свода правил (например, поощрение свободы высказываний, атмосферы принятия). Часто в рамках терапевтической ситуации делаются попытки смоделировать или активизировать поведение, ко­торое в конечном счете должно стать доминирующим за пределами кабинета врача. Однако традиционная психотерапия останавливается на этом, сосредоточивая основные усилия на анализе содержания и процессов[1]. Верно ли это? Раз уж терапевтическая среда включает в себя элементы моделирования поведения, не было бы более есте­ственным расширить применение этого метода с помощью клинических ролевых игр?

Не секрет, что подобное предположение наталкивается на возражения. Во-первых, применение клинических ролевых игр и моделирования поведения переключает центр внимания с лечения по­средством теоретического обучения, осознавания и инсайта на лечение путем обучения в непосредственном опыте, в действии (как это все чаще происходит в семейной терапии и консультации супружеских пар).

Во-вторых, смещение в сторону обучения через непосредственный опыт может изменить саму форму работы терапевта, поскольку ему придется не только и не столько интерпретировать содержание и процессы, сколько принимать на себя ответственность при подборе конкретных ситуаций и создании благоприятной для терапевтического воздействия среды. Однако необходимо понимать, что предлагаемое изменение может лишь обогатить инструментарий терапевта, а не сузить или ограничить его традиционную роль. Активизированные процессы моделирования поведения сами обладают интерпретирую­щей способностью, и применяющий клинические ролевые игры те­рапевт может в большей степени полагаться на инсайт и осознавание пациентов, достигаемые в реальном действии.

В-третьих, можно было бы не согласиться с тем, что традиционная вербальная терапия якобы не предоставляет пациентам возможности приобрести опыт нового поведения. Ведь пациента всячески поощряют пережить старые, новые и даже гипотетические жизненные ситуации в своем воображении. Не может ли статься, что использование клинических ролевых игр не добавляет ничего нового к уже существу­ющей и отточенной модели традиционной психотерапии?

Безусловно, вербальные терапии, особенно в рамках "эклектического подхода", используют "моделирование вообще", когда пациенты вспоминают, а следовательно, переживают случившееся в прошлом или происходящее здесь и сейчас. Однако нельзя не учитывать раз­ницы между абстрактной моделью и конкретной клинической ролевой игрой, между намерениями и действиями, которые, увы, часто не совпадают. Более того, в абстрактной модели пациент полностью сохраняет контроль над происходящим и может сознательно избегать неприятных и трудных эпизодов, тогда как в клинических ролевых играх часть контроля переходит в руки вспомогательных лиц, чьи реакции не всегда предсказуемы.

Однако в отличие от реальной жизни, когда принятое решение или поступок приводят к последствиям, с которыми человеку приходится смириться, при ролевой имитации такие последствия легко изменить. Поэтому, во-первых, отсутствие реального страха делает пациентов более открытыми, а во-вторых, их поступки во время игры подтверждают прогнозы относительно их поведения в будущем.

 

[1] Под традиционной автор понимает "разговорную" и прежде всего психоанали­тически-ориентированную психотерапию